Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Szczytnie

UZASADNIENIE

Powódka K. K. wniosła o zasądzenie od pozwanego (...) Zakładu (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. kwoty 4.250 złotych z ustawowymi odsetkami za opóźnienie i o zasądzenie kosztów procesu.

W uzasadnieniu pozwu wskazała, że w dniu 19 marca 2013 r. uległa wypadkowi. W dacie wypadku była związana z pozwanym umową ubezpieczenia potwierdzona polisą nr (...). Zdarzenie z dnia 19 marca 2013 r. miało charakter nieszczęśliwego wypadku w rozumieniu mających zastosowanie do umowy ubezpieczenia powódki OWU. Doznany przez powódkę uraz spowodował trwały uszczerbek na zdrowiu w wymiarze co najmniej 25%. Wartość należnego powódce świadczenia wynosi 10.625 zł. Powódka dochodzi jedynie części świadczenia w kwocie 4.250 zł.

Pozwany (...) Zakład (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. wniósł o oddalenie powództwa i orzeczenie o kosztach procesu.

W uzasadnieniu swego stanowiska wskazał, że przyznaje, iż powódka objęta była umową dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. potwierdzoną polisą nr (...) i umową indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...) potwierdzoną polisą nr (...). Przyznał, że powódka dokonała zgłoszenia zdarzenia z dnia 19 marca 2013 r. pozwanemu, który przeprowadził postępowanie likwidacyjne. Pozwany odmówił przyjęcia odpowiedzialności za wypadek z dnia 19 marca 2013r. działając w oparciu o Ogólne warunki Ubezpieczenia. Zgodnie z § 2 ust.1 i 2 OWU nieszczęśliwy wypadek to przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzna, będące wyłączną i bezpośrednia przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A. Przyczyną zewnętrzną nie jest choroba, nawet taka która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzenie. Przedłożona dokumentacja medyczna nie potwierdza urazu. Dokumentacja medyczna z dnia 25 marca 2013 r. informuje o stanie chorobowym kolana lewego. Stwierdzono zwyrodnienie stawu, stan chorobowy gonartoza. Wskazał, że dokumentacja medyczna nie potwierdza urazowego charakteru dolegliwości, lecz wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych oraz stanem chorobowym, jakim jest gonartoza.

Sąd ustalił następujący stan faktyczny:

Powódka miała zawartą z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. umową dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem potwierdzoną polisą nr (...) i umową indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...) potwierdzoną polisą nr (...). (bezsporne) Do umów tych mają zastosowanie ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem oraz ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...). (dowód: dokumenty k.32-60)

W okresie objętym ubezpieczeniem, w dniu 19 marca 2013 r. powódka ok. godz. 10.30 wyszła z domu by udać się do kościoła na rekolekcje. Przeszła przez podjazd prowadzący do domu i wyszła na chodni. Po przejściu chodnikiem ok. 10-20 m, poślizgnęła się, i upadła na lewy bok. Uderzyła kolanem i pośladkiem o podłoże. Syn, B. K., który w tym czasie zamiatał podjazd, widząc ze powódka upadła, podszedł do niej i pomógł jej się podnieść. Zaprowadził powódkę do domu. Powódka uskarżała się na ból w lewej nodze. Bezpośrednio po wypadku nie skorzystała z pomocy lekarskiej. Ponieważ lewa noga jej spuchła, w dniu 23.03.2013 r. udała się do lekarza w miejscu zamieszkania, który skierował ją na badanie specjalistyczne ortopedyczne. Lekarz ortopeda stwierdził uszkodzenie MM, chondromalację powierzchni stawowej oraz uszkodzenie błony śluzowej kolana lewego. W dniu 7.05.2013 r. powódka została przyjęta do Szpitala (...) w S. z powodu cech gonartrozy lewostronnej. Wykonano u powódki zabieg artroskopii. Powódka została wypisana ze szpitala w dniu 10.05.2013 r. (dowód: dokumentacja medyczna 150, 152-160, zeznania świadka B. K. k.173, zeznania powódki k. 173 odwr.)

W wyniku zdarzenia z dnia 19.03.2013 r. powódka doznała wykręcenia stawu kolanowego lewego z następową niestabilnością przedniośrodkową tego stawu, uszkodzenia MM stawu kolanowego. Obrażenia te spowodowały u powódki długotrwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5%. (dowód: opinia biegłego S. D. (1) pisemna k. 209, ustna k. 240)

Powódka w dniu 9.03.2015 r. zgłosiła pozwanemu szkodę z dnia 19.03.2013 r.(dowód: pismo k. 29, 97 Decyzją z dnia 17.03.2015 r. pozwany odmówił wypłaty świadczenia. (dowód: dokument k.30, k.105)

Sąd zważył, co następuje:

Bezspornym jest między stronami, że powódka miała zawartą z pozwanym (...) Zakładem (...) na (...) Spółka Akcyjna w W. umowę dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, potwierdzoną polisą nr (...) i umową indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...) potwierdzoną polisą nr (...) oraz, że w okresie obowiązywania tej umowy w dniu 19.03.2013 r. uległa wypadkowi, do których mają zastosowanie ogólne warunki dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem oraz ogólne warunki indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...).

Z wiarygodnych zeznań świadka B. K. i powódki wynika, że w dniu 19.03.2013 r. powódka poślizgnęła się na chodniku i upadła na lewy bok. Uderzyła kolanem i pośladkiem o podłoże, B. K., pomógł powódce się podnieść i zaprowadził ją do domu. Z ich zeznań wynika, że powódka uskarżała się na ból w lewej nodze, bezpośrednio po wypadku nie skorzystała z pomocy lekarskiej, dopiero w dniu 23.03.2013 r. udała się do lekarza w miejscu zamieszkania gdyż lewa noga jej spuchła. Zeznali oni co koresponduje z dokumentacją medyczną, że lekarz skierował ją na badanie specjalistyczne ortopedyczne. Z dokumentacji medycznej wynika, że lekarz ortopeda stwierdził uszkodzenie MM, chondromalację powierzchni stawowej oraz uszkodzenie błony śluzowej kolana lewego. W dniu 7.05.2013 r. powódka została przyjęta do Szpitala (...) w S. z powodu cech gonartrozy lewostronnej. Wykonano u powódki zabieg artroskopii, w dniu 10.05.2013 r., powódka została wypisana ze szpitala.

Pozwany kwestionowała swoją odpowiedzialność podnosząc, że zgodnie z § 2 ust.1 i 2 Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, nieszczęśliwy wypadek to przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzna, będące wyłączną i bezpośrednia przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A. Przyczyną zewnętrzną nie jest choroba, nawet taka która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzenie. Przedłożona dokumentacja medyczna nie potwierdza urazowego charakteru dolegliwości, lecz wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi stawów kolanowych oraz stanem chorobowym, jakim jest gonartoza.

Zdaniem Sądu, roszczenie powódki nie zasługuje na uwzględnienie ale z innych przyczyn niż wskazane przez pozwanego.

Zgodnie z art. 805 § 1 k.c. przez umowę ubezpieczenia zakład ubezpieczeń zobowiązuje się spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie do postanowień art. 807 § 1 k.c. i art. 812 k.c. treść łączącego strony stosunku zobowiązaniowego może być określone postanowieniami ogólnych warunków ubezpieczenia, precyzującym w szczególności przedmiot i zakres ubezpieczenia, zakres odpowiedzialności zakładu, a także prawa i obowiązku stron umowy, przy czym postanowienia te nie mogą być sprzeczne z przepisami kodeksu cywilnego regulującego umowę ubezpieczenia. Przepis art. 829 § 1 pkt. 2 k.c. stanowi, iż ubezpieczenie osobowe może w szczególności dotyczyć - przy ubezpieczeniu następstw nieszczęśliwych wypadków -uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub śmierci wskutek nieszczęśliwego wypadku.

Na podstawie zgromadzonych w sprawie dowodów, w głównej mierze z dokumentów stanowiących ogólne warunki ubezpieczeń, którymi była objęta powódka oraz opinii biegłej S. D. (2), Sąd uznał, zdarzenie z dnia 19.03.2103 r. nie było znamionowane cechami, które mogłyby kwalifikować je jako „nieszczęśliwy wypadek powodujący trwały uszczerbek na zdrowiu”.

Zgodnie z treścią zapisu ogólnych warunków dodatkowego ubezpieczenia trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem i ogólnych warunków indywidualnie kontynuowanego ubezpieczenia typ P (...)nieszczęśliwy wypadek” oznacza przypadkowe, nagłe, niezależne od woli ubezpieczonego i stanu jego zdrowia, gwałtowne zdarzenie wywołane przyczyną zewnętrzną, będące wyłączną oraz bezpośrednią przyczyną zdarzenia objętego odpowiedzialnością (...) S.A., nieszczęśliwym wypadkiem nie jest choroba, nawet taka która ujawniona została przypadkowym i nagłym zdarzeniem wywołanym przyczyną zewnętrzną. Z kolei, zgodnie z zapisami OWU, określenie „trwały uszczerbek na zdrowiu” oznacza, trwałe, nie rokujące poprawy uszkodzenie danego organu, narządu lub układu, polegające na fizycznej utracie tego organu, narządu lub układu lub upośledzeniu jego funkcji.

Z opinii biegłego S. D. (1), zarówno pisemnej jak i ustnej wynika, że w wyniku zdarzenia z dnia 19.03.2013 r., powódka doznała wykręcenia stawu kolanowego lewego z następową niestabilnością przedniośrodkową tego stawu, uszkodzenia MM stawu kolanowego. Obrażenia te spowodowały u powódki długotrwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 5%. Z opinii tych wynika zatem, że powódka nie doznała trwałego uszczerbku na zdrowi, a jedynie długotrwały uszczerbek na zdrowi. Na rozprawie w dniu 18.01.2018 r. biegły wyjaśnił, że możliwa jest poprawa stanu zdrowia powódki, istnieję rokowanie na polepszenie stanu kończyny.

Sąd podzielił opinię biegłego S. D. (1).

Natomiast Sąd nie uwzględnił opinii pisemnych biegłego L. G., gdyż odnosi się ona tylko do dokumentacji medycznej , a więc nie uwzględnia wszystkich aspektów sprawy.

W tym stanie rzeczy opierając się na wiarygodnym materiale zdarzenie, któremu uległa powódka w dniu 19.03.2013 r., w ocenie Sądu nie wypełnia znamion określonych w OWU pozwanego skutkujących po stronie pozwanego obowiązkiem wypłaty świadczenia.

Z tych też względów na mocy art. 805 k.c. orzeczono jak w sentencji.

O kosztach procesu orzeczono na mocy art. 102 k.p.c. nie obciążając powódki kosztami procesu na rzecz pozwanego, z uwagi na szczególne okoliczności. Powódka w świetle dokumentacji medycznej, którą dysponowała wnosząc pozew mogła być zasadnie przekonana o słuszności swoich roszczeń. Ponadto nie potwierdził się w sprawie stawiany przez pozwanego zarzut skutkujący odmową wypłaty odszkodowania. Powództwo zostało oddalone z innych przyczyn niż wskazywał to pozwany.

z/

1.  (...)

2.  (...)

3.  (...)

23.04.2018 r.