Portal Orzeczeń Sądu Rejonowego w Szczytnie

WYROK

W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Dnia 3 października 2017 r.

Sąd Rejonowy w Szczytnie I Wydział Cywilny

w składzie następującym:

Przewodniczący:	SSR Anna Podubińska
Protokolant:	starszy sekretarz sądowy Ewa Sobieraj

po rozpoznaniu w dniu 3 października 2017 r. w Szczytnie na rozprawie

sprawy z powództwa małoletniego K. K. reprezentowanego przez przedstawicielkę ustawową A. K.

przeciwko (...) S.A w W.

o zapłatę

I.  zasądza od pozwanego (...) S.A w W. na rzecz powoda A. K. kwotę 2256,54 zł ( dwa tysiące dwieście pięćdziesiąt sześć 54/100 ) z odsetkami ustawowymi od dnia 16.09.2015 do dnia zapłaty;

II.  zasądza od pozwanego (...) S.A w W. na rzecz powoda K. K. kwotę 463 zł (czterysta sześćdziesiąt trzy ) tytułem zwrotu kosztów postępowania;

III.  nakazuje ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa Sąd Rejonowy w Szczytnie 789,52 ( siedemset osiemdziesiąt dziewięć 52/100 ) złote tytułem zwrotu wydatków wypłaconych tymczasowo ze Skarbu Państwa

Sygn. akt I C 1551/15 upr.

UZASADNIENIE

A. K. w pozwie wniesionym przeciwko (...) S.A. w W. domagała się zasądzenia kwoty 2556,54 złotych wraz z odsetkami ustawowymi za od dnia 15 września 2015 roku do dnia zapłaty oraz zasądzenia zwrotu kosztów sądowych

W uzasadnieniu pozwu wskazała, iż jej syn, K. K. był objęty ubezpieczeniem od nieszczęśliwych wypadków i uległ on takiemu wypadkowi podczas lekcji wychowania fizycznego w kwietniu i wrześniu 2014 roku. Zgodnie z Tabelą norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu przy innych uszkodzeniach stawu kolanowego odszkodowanie należy się w kwocie od 5 do 10% i powód dochodzi równowartości 5% tj. kwoty 300 złotych z tego tytułu. Ponadto dochodzi zwrotu kosztów leczenia w kwocie 870 złotych oraz kosztów dojazdu trzynastokrotnego do O. i z powrotem do szpitala oraz w związku z leczeniem tj. 1086,54 zł.

Pozwany odmówił wypłaty świadczenia wskazując, że uraz powstał w czasie przysiadu, a zatem w sytuacji niespełniającej definicji nieszczęśliwego wypadku, z czym powód się nie zgadza.

W piśmie procesowym z dnia oraz na rozprawie w dniu 5 lutego 2016 roku pełnomocnik A. K. wskazał, że działa ona także w imieniu i na rzecz małoletniego K. K., jako jego przedstawicielka ustawowa.

Pozwany (...) S.A w W. wniósł o oddalenie powództwa.

Wskazał, że podmiotem, któremu zgodnie z umową przysługuje świadczenie jest ubezpieczony, a tylko wypłata następuje do rąk przedstawiciela ustawowego. W ocenie pozwanego zatem matka ubezpieczonego nie jest legitymowana do wystąpienia z powództwem.

Wskazał nadto, że zgodnie z podanym w zgłoszeniu szkody opisem okoliczności, ubezpieczony w dniu 29 kwietnia 2014 roku na lekcji w-f źle postawił nogę i coś się zablokowało w prawym kolanie, z kolei z dokumentacji medycznej w Przychodni (...) wynika, że ubezpieczony podczas wizyty tego samego dnia wyjaśnił, że ból kolana prawego pojawił się tydzień wcześniej w związku z przysiadem.

Powtarzające się bóle kolana mogą być wynikiem zmian chorobowych. Wykonywanie przysiadu jest to normalna, powtarzalna czynność, w związku z tym brak jest elementu definicji nieszczęśliwego wypadku- przyczyny zewnętrznej.

Ponadto pozwany zakwestionował wysokość uszczerbku przyjętego w pozwie, ocenę stanu zdrowia zaprezentowana w uzasadnieniu. Ustalenia co do wysokości uszczerbku i stanu zdrowia ubezpieczonego może dokonać wyłącznie lekarz, brak jest też dowodu, że ubezpieczony doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu-kwalifikowanych jako zmiany stopnia średniego.

Zakwestionował też wyliczenie świadczeń dodatkowych zawarte w uzasadnieniu pozwu.

Sąd ustalił, co następuje:

Małoletni K. K. był objęty zawartym u pozwanego (...) S.A. w W. w roku szkolnym 2013/2014 ubezpieczeniem od następstw niebezpiecznych wypadków na podstawie polisy nr (...) w wariancie I na sumę ubezpieczenia 6000 złotych wraz ze świadczeniami dodatkowymi. Do świadczeń tych w przypadku małoletniego zaliczone były koszty leczenia. / zaświadczenie K 7 /.

Zgodnie z Ogólnymi warunkami ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków dzieci, młodzieży, personelu ustalonych Uchwałą Zarządu (...) Zakładu (...) nr (...) z dnia 29 marca 2013 roku ubezpieczonemu przysługują świadczenia według rodzajów i w wysokości wynikającej z zawartej umowy ubezpieczenia i w wariancie I świadczenia przysługują z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu, przez który należy zgodnie z §4 pkt. 27 OWU rozumieć trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia.

W dniu 28 kwietnia 2014 roku podczas lekcji wychowania fizycznego i treningu związanego z uprawianiem piłki nożnej małoletni K. K. wykonując gwałtowny skręt ciałem przy slalomie, lekko poślizgnął się i blokując nogą przed upadkiem doznał urazu skrętnego kolana. Poczuł ból, jednak ćwiczył do końca zajęć i był na lekcjach. W miarę upływu godzin kolano zaczęło go coraz mocniej boleć, wystąpił obrzęk.

Następnego dnia w związku z tym wraz z matką udał się do lekarza pediatry, skąd otrzymał skierowanie do chirurga. Obie wizyty odbyły się w przychodni (...).

Tam wykonano mu punkcję kolana i ściągnięto 70 ml płynu surowiczego.

W dniu 5 maja 2014 roku wykonano mu rtg stawu kolanowego, na podstawie którego stwierdzono kolano prawe bez zmian urazowych i podwichnięć, ustalono niewielkie balotowanie kolana prawego.

Wobec utrzymujących się dolegliwości w dniu 7 maja 2014 roku małoletni wraz z matką pojechał do O. do Poradni Urazowo-Ortopedycznej Wojewódzkiego (...), tam zalecono mu noszenie stabilizatora oraz rehabilitację. Kolejne wizyty miały miejsce 12 maja oraz 26 maja, a następnie w czerwcu 2014 roku.

W lipcu 2014 roku w związku ze skierowaniem przez lekarza ortopedę powód przebył w Centrum (...) rehabilitację kolana prawego oraz wykonano mu taping rehabilitacyjny, których koszt łącznie wyniósł 450 złotych.

Po przebytej rehabilitacji powód zgłosił się na kontrolę w dniu 28 lipca 2014 roku i wówczas podał, że dolegliwości ustąpiły.

W dniu 9 września 2014 roku małoletni ponownie udał się wraz z matka do (...) przy Szpitalu w O. na wizytę lekarską, gdzie zgłosił, że dolegliwości bólowe kolana utrzymują się.

Po rozpoczęciu roku szkolnego pod koniec września 2014 roku podczas zajęć wychowania fizycznego małoletni w czasie treningu piłki nożnej podbiegł wraz z innym zawodnikiem do piłki, jednocześnie ją kopnęli, noga mu się zablokowała, wykręciła w stawie kolanowym i ponownie doznał urazu prawego kolana. Małoletni upadł, nauczyciel udzielił mu pierwszej pomocy, po czym K. K. nie uczestniczył już tego dnia w zajęciach, matka zabrała go do domu.

Został skierowany do szpitala na zabieg z rozpoznaniem dwukrotnego urazu skrętnego kolana prawego w kwietniu i wrześniu 2014 roku, przebywał w szpitalu w okresie od 7 do 13 października 2014 roku. W dniu 7 października 2014 roku wykonano K. K. w O. rezonans magnetyczny kolana prawego, podczas której stwierdzono gromadzenie się umiarkowanej ilości płynu, widoczne zgrubienie fałdów błony maziowej, łąkotkę z cechami rozległego uszkodzenia korzenia tylnego z nieprawidłowymi masami górnej powierzchni korzenia i rogu tylnego przemieszczonymi na tylną powierzchnię kłykcia udowego oraz występującymi w obrębie zmiany zwapnieniami. Wykonano artroskopię kolana prawego, trefinację łąkotki przyśrodkowej prawej. Zastosowano stabilizator stawu kolanowego oraz zalecono chodzenie o kulach z odciążeniem operowanej kończyny.

Po zabiegu K. K. nadal pozostawał pod opieką lekarza z (...) Wojewódzkiego (...) i był na wizytach w dniach 20 października, 1 grudnia 2014 roku, 2 lutego 2015 roku. Na tej ostatniej wizycie zalecono mu dalsza rehabilitację oraz kontrole w czerwcu 2015 roku.

W maju 2015 roku w związku ze skierowaniem przez lekarza ortopedę powód ponownie przebył w Centrum (...) rehabilitację kolana prawego, podczas której wykonano ćwiczenia oraz zabiegi- laser i elektrostymulację, których koszt łącznie wyniósł 420 złotych.

Na zaleconą kontrolę małoletni zgłosił się do Poradni w O. w dniu 29 czerwca 2015 roku, a następnie 10 sierpnia 2015 roku. Wówczas dolegliwości nie zgłaszał. Pozostaje jednak pod opieką ortopedy, bowiem występuje upośledzenie funkcji stawu kolanowego, staw ten nie wrócił do pełnej wytrzymałości, wydolności, małoletni musiał zrezygnować z uprawiania sportów- pływania niektórymi stylami oraz piłki nożnej w zakresie, w jakim wcześniej korzystał z tych aktywności.

Procentowy uszczerbek na zdrowiu powstał w związku z doznanymi w kwietniu i wrześniu 2014 roku urazami kolana prawego z uszkodzeniem łąkotki przyśrodkowej i w związku z doznanymi urazami wynosi 5%, zaś uszczerbek ma charakter trwałego. Małoletni nadal odczuwa dolegliwości i w perspektywie przewidywany jest kolejny zabieg.

/ zeznania K. K. K 81, A. K. K 82, dokumentacja medyczna- zapisy z odbytych wizyt i wyniki przeprowadzonych badań diagnostycznych K 23 do 30karta informacyjna leczenia szpitalnego K 23, rachunki z przebytą rehabilitację K , opinie biegłych z zakresu ortopedii- S. D. ( częściowo ) K 141, A. M. podstawowa i uzupełniająca K 183-185, uzupełniająca K 197, zaświadczenie o ubezpieczeniu K 7, OWU oraz wykaz świadczeń w związku z zawartą polisą K 8-22 , akta szkody K 87-137/.

Sąd zważył, co następuje:

Powództwo zasługuje na uwzględnienie tak co do zasady, jak co do wysokości.

Bezspornym jest między stronami, iż małoletni K. K. był objęty w roku szkolnym 2013/2014 ubezpieczeniem od następstw nieszczęśliwych wypadków zgodnie z polisą (...) w wariancie I na sumę 6000 złotych.

Podstawę odpowiedzialności ubezpieczającego stanowi przepis art. 805§ 1 k.c, która to norma wskazuje, iż przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę.

Zgodnie z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków dzieci, młodzieży i personelu paragrafami 5, 4 ust. 13 przedmiotem ubezpieczenia są następstwa nieszczęśliwego wypadku, które to jest definiowane jako nagle zdarzenie wywołane przyczyna zewnętrzną, w następstwie którego ubezpieczony doznał uszkodzenia ciała, rozstroju zdrowia lub zmarł, przy czym zgodnie z par. 12 umowa ubezpieczenia objęte są świadczenia wynikające z trwałego uszczerbku na zdrowiu, który to jest definiowany jako trwałe, nierokujące poprawy uszkodzenie ciała lub rozstrój zdrowia.

Ustalenia faktyczne sąd poczynił w oparciu o dokumenty złożone przez pozwanego dotyczące warunków zawartego ubezpieczenia, przesłuchanie A. K. oraz małoletniego, dokumentację medyczną leczenia małoletniego K. K. oraz opinię biegłego z zakresu chirurgii i ortopedii A. M., ale także biegłego S. D. w zakresie postawionego rozpoznania, przyczyn obecnego stanu zdrowia małoletniego oraz stwierdzonego procentowego uszczerbku na zdrowiu małoletniego. Dowody te były ze sobą spójne i w ocenie Sądu nie zostały przez pozwaną skutecznie zakwestionowane.

Wymienione wyżej dowody w sposób jednoznaczny świadczą, iż powód doznał pierwszego urazu w postaci skręcenia kolana w czasie lekcji wychowania fizycznego w dniu 28 kwietnia 2015 roku.

Wystąpienie urazu tego dnia potwierdza chronologia wydarzeń, mianowicie zgłoszenie się przez powoda najpierw do lekarza pediatry zaraz następnego dnia oraz kontynuowanie leczenia w poradni chirurgicznej, a potem ortopedycznej. Wcześniej powód z takich porad nie korzystał. Trzeba tu również mieć na uwadze młody wiek powoda, który ewentualny charakter zwyrodnieniowy dolegliwości czyni wątpliwym.

Te wszystkie dowody potwierdzają relację małoletniego oraz jego matki A. K. co do okoliczności i czasu, w jakich doznał on kolejno urazów kolana skutkujących następnie całym procesem leczenia poprzez wykonanie artroskopii i dalszy proces rehabilitacji. Drobne rozbieżności w dokumentacji medycznej zostały przez niego wyjaśnione, a też w ocenie sądu nie były przesądzające. Należy tu wskazać, że zbieranie wywiadu od pacjenta, adnotacje lekarza w historii choroby nie są czynione na wypadek ewentualnego procesu sądowego, inny jest ich cel, mają służyć pomocniczo przy dalszej diagnostyce i leczeniu. Zatem takie rozbieżności bardzo często w takiej dokumentacji występują.

Należy też wskazać, iż obaj biegli w swych opiniach potwierdzili, że stwierdzone u powoda dolegliwości mają charakter urazowy i mogły powstać w okolicznościach przez niego wskazanych, stan chorobowy wynikający tak z dokumentacji medycznej, jak i potwierdzony w bezpośrednim badaniu przez biegłych jest efektem urazu skrętnego kolana. W ocenie sądu brak jest podstaw do snucia dywagacji, by schorzenie miało charakter przewlekłego, zwyrodnieniowego. Żaden z biegłych nie rozważał takiej możliwości wskazując na urazy, takie rozpoznanie widnieje we wszystkich historiach choroby, z dokumentacji medycznej nie wynika, by schorzenie miało charakter przewlekły.

Brak jest podstaw do przyjęcia tezy pozwanego, iż nie zaistniała przyczyna zewnętrzna. Orzecznictwo Sądu Najwyższego odnoszące się do tej kwestii jest bardzo bogate i nie ma potrzeby jego cytowania. Wynika z niego jednoznacznie, iż przyczyną zewnętrzną jest każda przyczyna zdarzenia nie tkwiąca w organizmie chorego, poszkodowanego, w tym także taka, która wynika ze zwykłych podejmowanych przez niego aktywności. Wprawdzie K. K. wyjaśnił, skąd się wzięły w dokumentacji medycznej zapisy o przysiadzie, który miał wykonać i podał, że nie w takich okolicznościach doszło do urazu, ale wskazać należy, że także wykonywanie przysiadu może być taką przyczyną zewnętrzną. Podczas takiej czynności przy stopach ustabilizowanych na powierzchni ziemi dochodzi do ruchu całego ciała, którego ciężar jest wsparty na stawach kolanowych.

Sąd podzielił opinie biegłego A. M. co do tego, iż uszczerbek na zdrowiu odniesiony wskutek urazu ma charakter trwały, zaś opinię biegłego S. D. w tym zakresie zakwestionował. Przede wszystkim trzeba stwierdzić, że zawarta w tej ostatniej opinii ocena, iz leczenie powoda zamknęło się w 6 miesiącach jest niezgodna wprost z dokumentacją medyczną, z której jasno wynika, że leczenie takie od pierwszego urazu trwało od początku maja 2014 roku do sierpnia 2015 roku. Z obu opinii wynika tez, że powód nadal zgłasza dolegliwości, potwierdza to tez złożone zaświadczenie od lekarza ortopedy, jak również zeznania małoletniego oraz jego matki, iż z uwagi na odczuwane dolegliwości małoletni ograniczył i do tej pory ogranicza wiele aktywności, nie uprawia sportów, które wcześniej uprawiał od dzieciństwa.

Z obu tych opinii wynika tez jednoznacznie, iż procent odniesionego przez K. K. uszczerbku na zdrowiu wyniósł 5%. Sąd nie znalazł podstaw do podważenia tej oceny, warto wskazać, iż jest to najniższy stopień uszczerbku, jaki został określony w ogólnych warunkach ubezpieczenia w odniesieniu do urazów stawu kolanowego.

Pozwany kwestionował koszty leczenia wskazane w pozwie. W ocenie Sądu brak jest podstaw do skutecznego ich podważenia. Na koszty odbytej rehabilitacji wskazują jednoznacznie rachunki na łączną kwotę 870 złotych przedstawione przy pozwie, ale także złożone do pozwanego w związku z wnioskiem o wypłatę ubezpieczenia. Dalszy koszt, to koszt dojazdów na leczenie do O., w pozwie wskazano 13krotne dojazdy. Taka ilość dojazdów jednoznacznie wynika z dokumentacji medycznej. Zapisy w historii choroby w poradni ortopedycznej oraz pobyt w szpitalu wymagający przyjazdu i powrotu jednoznacznie wskazują, że małoletni wraz z matka co najmniej 13-krotnie w związku z tymi czynnościami przyjeżdżali ze S. do O. i z powrotem. Odnośnie przyjazdów na leczenie szpitalne, to wprawdzie powód tylko raz jechał do O., a następnie wracał po wypisie, ale uzasadnione jest ujęcie drogi w obie strony, bowiem powód, jako osoba małoletnia pozostawał pod opieką osoby dorosłej- matki.

Natomiast zgodzić się należy z pozwanym, iż legitymację czynną do występowania w charakterze powoda w niniejszej sprawie ma małoletni, jako ubezpieczony wymieniony w par. 4 pkt. 30 OWU, przedstawiciel ustawowy ubezpieczonego jest traktowany jako ubezpieczony tylko w zakresie ppkt. 4. Natomiast Sąd uznał, że określenie w pozwie zarówno małoletniego , jak i jego przedstawicielki ustawowej jako powodów, to niedokładność podlegająca zmianie w trybie sprostowania oznaczenia strony powodowej, co pełnomocnik wykonał w kolejnym piśmie procesowym.

Odnośnie żądania odsetek wskazać należy, że zgodnie z treścią przepisu art. 481 § 1 k.c., jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Powyższa kwota zadośćuczynienia winna być wypłacone powodowi do dnia 15 września 2015 r. Przedstawicielka ustawowa małoletniego wezwała bowiem pozwanego do zapłaty odszkodowania i wniosek wpłynął do pozwanego w dniu 16 sierpnia 2015 roku – data wynikająca z numeru szkody. Od tego dnia należy zatem liczyć 30-dniowy termin na spełnienie tych świadczeń - zgodnie bowiem z art. 14 ust 1 ustawy o ubezpieczeniach obowiązkowych oraz par. 40 OWU odszkodowanie winno zostać wypłacone przez pozwanego ubezpieczyciela w terminie 30 dni od zgłoszenia szkody.

Z uwagi na powyższe okoliczności, Sąd w całości uwzględnił powództwo na mocy cytowanych wyżej przepisów.

O kosztach procesu orzeczono na podstawie art. 98§1 kpc, na koszty procesu poniesione przez stronę powodową składa się wniesiona opłata oraz zaliczka na opinię biegłego.

Sąd w oparciu o treść art. 113§1 ustawy dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych nakazał ściągnąć od pozwanego na rzecz Skarbu Państwa (Sąd Rejonowy w Szczytnie) stosowną kwotę tytułem kosztów sądowych, tj. wydatków w części niepokrytej przez powoda.